Formulir Pendaftaran Organik FKKB

Assalamualikum wr wb. Bagi ukhti dan akhi yang berminat untuk berlomba-lomba dalam kebaikan dan mengamalkan ilmu kepada sesama, monggo FKKB insyaallaah akan menaungi dan mewadahi melalui Organik ( Open Recruitment Generation Asik n Islamic )

FORMULIR PENDAFTARAN ORGANIK FKKB

        

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A.   INDENTITAS MAHASISWA

1.     Nama Lengkap               :  __________________________________________________ L/P*)

2.     NIM/DNI                          :  __________________________________________________

3.     Tempat/Tgl. Lahir            :  __________________________________________________

4.     Agama                             :  __________________________________________________

5.     Fakultas                           :  __________________________________________________

6.     Jenjang Prog/Jurusan     :  ________________________/__________________________

7.     Alamat di Malang            :  __________________________________________________

8.     Nomor HP                       :  ______________________________

     

      Dengan ini saya mengajukan formulir pendaftaran ORGANIK FKKB periode 2013, dengan melampirkan:

1.     Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

2.     Fotokopi Sertifikat PKPT/ Surat Keterangan Lulus PKPT

3.     Fotocopi Sertifikat PPLM Biologi UM (jika ada)

4.     Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (jika ada)

B.   KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1.     Nama Ayah                          :……………………….…… (masih hidup/wafat*)

            Meninggal Tgl                      :…………………………….                                                                   

2.     Nama Ibu                             :……………….…………… (masih hidup/wafat*)

            Meninggal Tgl                      :…………………………….

3.     Pekerjaan Ayah/Wali *)       :…………………..................

4.     Pekerjaan Ibu                       :……………………………..

C.   KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERAKHIR)

1.    Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan baik tingkat jurusan, fakultas maupun Universitas (fotokopi piagam/Sk terlampir)      

JABATAN                        NAMA ORMAWA                  NO. DAN TGL.SK/TAHUN   

        ………………….………………………………………………………………….

         ………………….………………………………………………………………….

        ………………….………………………………………………………………….

2.    Divisi yang ingin diminati, liingkari yang dipilih :

a.    Divisi Syiar

b.    Divisi Kemuslimahan

c.    Divisi Badan Usaha MIlik FKKB (BUMF)

d.    Divisi Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM)

e.    DIvisi Jurnalistik

     Alasan :…………………………………………………………………………………………………………….

     ……………………………………………………………………………………………………………………...

3. Aktivitas dalam kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran selain di Univ. Negeri Malang (fotokopi piagam terlampir)

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………...

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar.saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

                                                                 

                                                                          Malang, ........    

                                                                                                          Pemohon                                                                 

                                                                                                                                                                                    

                       

                                                                      …………………………..

                                                                                                      Nama terang